第15讲 第二篇：湿病证治（２）
第24条原文：
“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”（二类）
甘草附子汤的组成，大家看，甘草、白术、炮附子、桂枝，这几个药连用在甘草附子汤里了。现在我首先说，仍然是“风湿相搏”，但是“骨节疼烦掣痛”“不得屈伸”，仍然是游走性疼痛的那种形式，但是疼痛得剧烈，关节不得屈伸，这个疼痛比较重，特别是不得靠近，也等于是一种拒按的形式，按之则痛剧。所以，这就是说“骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧”，是风湿相搏，病邪已经由浅入深，咱们讲了好几个风湿证，有表气虚的、有阳虚的，有风邪重于湿邪的，现在刚才说的白术附子汤证，应该与其它证有什么区别呢？湿邪重于风邪，也是表阳虚，但是因湿邪为重，所以，要加白术，而不用桂枝。这个甘草附子汤证，是以风湿相搏以后，病邪由浅入深，是表里阳气俱虚，拿什么作根据？为什么它是表里阳气俱虚了呢？“汗出，恶风不欲去衣”，什么叫“恶风不欲去衣”？你说汗出吧，他怕风，回头他得穿着衣服，捂着、盖着，别人不冷，他冷，怕风，老觉得有风吹的感觉，有的病人，他就说：“我总觉得有小风吹我”，就是一种怕风的感觉。这就是表阳虚得比较重了，卫外不固，所以，这是表阳虚的情况。“短气，小便不利，或身微肿”，大家想，这应该是什么证？里阳虚，气化不利。这些，他可不是随便罗列的，但是，他又未明告诉你，这“汗出，恶风不欲去衣”可是表阳虚，下面那个“短气，小便不利，或身微肿”，是里阳虚，没这么说。所以，我们就得在原文的学习过程中，一定要有综合分析的能力，而且在众多症状之内，要抓主症，抓主症的目的是为了什么呢？辨清它的病因、病机，好为立法、遣方、用药打好基础。所以，我再重复一遍，这个“风湿相搏”，从他“骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛”，来标志已经不是一般的风湿了，已经是病邪由浅入深，病情加剧的一种情况。再伴有“汗出，恶风不欲去衣”，是表阳虚、卫外不固的表现。“短气，小便不利，或身微肿”这也是湿盛的表现，为什么？里阳虚了，气化不利。所以，这个病机，或者是病证的概括，为表里阳气俱虚，风湿并重或者说风湿两盛。我这么一说，是不是就清楚了，和前两个附子汤证有区别，都叫风湿相搏，不一样，这个方子的作用，甘草附子汤，其中有炙甘草，而且是用甘草来命名的，甘草附子汤重用甘草的道理，第一，要从内因上解决，健脾祛湿，第二，甘草能缓、能和，也能补益，而且有缓急止痛的意思。所以，甘草为君，第一，能补，可以健脾，可以祛湿，第二能缓，缓急止痛。白术的作用，健脾祛湿，尤其配合炙甘草以后，增强健脾祛湿的作用。炮附子的作用，已经再次重复，就是取它的温经扶阳的作用，以及散寒、除湿、止痛的力量。这个炮附子不是一枚半，也不是三枚，是多少？二枚。桂枝的作用呢？辛散温通，通阳化气，又能够散寒。所以，这个方剂的组合，突出炙甘草，既能健脾祛湿，又能缓急止痛，和白术的配伍，加强健脾祛湿的作用。炮附子和桂枝，辛温、辛热之品的这个配伍，能加强止痛力，散寒除湿的力量。所以总起来说，这个方子的功效就是温经扶阳，散寒、祛风、除湿，全有了。
六张方子里面，我们《讲义》里的［按语］，就象我刚才所说的那样，请大家看一下，“桂枝附子汤、白术附子汤与甘草附子汤这三张方，同治阳虚不能化湿的风湿相搏证。但是，主治的证候，各有不同，比如桂枝附子汤是治风气偏胜”。我说是治风邪重于湿邪，它也属于表阳虚，而白术附子汤也是表阳虚，但是治湿气偏胜，就是湿邪重于风邪，“甘草附子汤治风湿两胜，前两者仅是表阳虚，而后者是表里阳气俱虚”。所以，这甘草附子汤一定是治表里阳气俱虚的，风湿两胜的证候。六个方讲完了，现在我想把这六个方子作一下比较，特别是本科生，我们要求掌握麻黄加术汤证，和麻杏苡甘汤证的比较，从几个方面进行比较呢。
方名
比较
麻黄加术汤
麻杏苡甘汤
主治证
寒湿在表表实证
风湿在表表实证
病因病机
寒湿着于肌表，阳气不通
风湿郁于肌表，阻遏阳气，化热化燥
症状特点
身烦疼，重着而固定不移，发热无朝暮之分，恶寒无汗
身尽疼，掣痛不得屈伸，发热日晡所剧，朝轻暮重
治法
辛温散寒除湿
轻清宣化，解表祛湿
配伍
麻3两桂2两，辛温重剂
麻半两薏米，辛凉轻剂
这两个方子都符合，“微发其汗”的原则，都是微汗法的代表方剂，但是，一个主治的是寒湿在表的表实证，一个是风湿在表的表实证。病因病机，这个（麻黄加术汤证）一定是，寒湿之邪着于肌表，阳气不通所致，这个（麻杏苡甘汤证）就是风湿郁于肌表，阻遏阳气，化热化燥所致。症状特点上，身烦疼这个特点是，既有湿邪的重着之性，又有寒邪为重的固定不移，而且还应该有遇寒加重，得温则减。所以，它喜欢温热。这种寒湿的痹证，发热无朝暮之分，就是它表实证，有发热、恶寒、无汗，为什么要写上“无朝暮之分”呢？为了和它那个“日晡所剧”进行鉴别。为了记住张仲景的原话，叫做“发热，日晡所剧”，也就是发热有朝轻暮重的特点。实际上，“掣痛，不得屈伸”，就是游走性疼痛为特点，“掣痛”，游走性。治法，麻黄加术汤，麻黄汤打底，所以是辛温剂，是辛温散寒除湿。所说的“轻清宣化”，就是他用薏苡仁换掉了桂枝，薏苡仁偏甘，微寒之性，就把这个方子由辛温变为辛凉，就叫轻清宣化。当然，化要针对风湿在表，解表祛湿。配伍上，两个方子有明显的差别，就是药量上，谁是重剂呢？麻黄加术汤量比较大，就说杏仁，麻黄加术汤的杏仁是70个，麻杏苡甘汤才10个杏仁，你要说按照汉制的度量衡的标准，来算的话，70个杏仁是多少克？因为1个杏仁是0.4克，70个就是28克的杏仁。咱们实际上反复强调，杏仁有小毒。这里，在我们北方，一般就是用到15克，有的人愿意用到20克、25克，那也是应该去皮尖，一定要注意炮制，你若说10个吧，才4克，用量太少了，咱们现在，确实对杏仁的用量是非常谨慎的，就是一定告诉学生，它有小毒的问题。我要说辛湿重剂，它配伍上，就能说明它的表邪，或者说寒邪，表证重于麻杏苡甘汤证，从哪儿能看出来呢？麻黄加术汤的麻黄是三两，还得加上桂枝二两，就是麻、桂的用量，证明它是一个辛温重剂。不说杏仁70个，就是麻黄三两，桂枝二两的配伍。看这个麻杏苡甘汤没有桂枝，麻黄才半两，用的薏米，咱们这儿叫薏苡仁，我们也叫薏米。这个配伍，特别是麻黄不仅是半两，而且要求去节（汤泡）。这都是减弱麻黄的发汗力的意思。因此，它是一个辛凉轻宣的，是个轻剂，不仅性质变为辛凉，而且是个轻剂。两方的比较，我想通过这个表格，基本上能够看清楚了，也能够使我们加深认识。辨证的要点，麻黄加术汤一定主治的，寒湿在表表实证，而麻杏苡甘汤主治，风湿在表表实证。
下面，我把暍病三条原文讲完了以后，我对全篇进行小结。麻黄加术汤证和麻杏苡甘汤证，作为本科的重点要求，对三附子汤，希望在临床实践上，逐渐积累经验，讲完全篇的时候，最后作总结。
暍病三个条文，什么叫“暍病”？“暍病”的概念，我在开始说过，就是伤暑的意思，而不是大家通常知道的中暑，伤暑的特点，一定是在夏季，有严格的季节性，因为《素问·阴阳应大象》上说：“在天为热，在地为火，其性为暑”，这就是说也属于热性病的范围，暑邪为阳邪，在初起的时候，也是首犯太阳。这三个条文，如果说它对《内经》有继承，有发展，就是不仅认识到了暑邪为阳邪，而且伤人阳气。同时他认为，暑邪也要兼挟湿邪，或者是暑热之邪。三条原文，一条讲到暑热之邪，两条讲到暑湿之邪，发展的一面，就是他看到了伴有气虚，造成气阴两虚，而且除了白虎加人参汤，另外，还有一物瓜蒂汤这样的一个方剂，这是他继续又发展的一面。首先看25条：
“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。”（三类）
这儿，有的人念xixi然毛耸，咱们应该念什么？不能念sasa然，还是xixi然。
讲的内容也是比较多的方面，这实际上是讲的太阳中暍以后，主要的脉证以及误治后的变症。首先说“太阳中暍”，他见到的是什么情况呢？我刚才说，暑邪挟湿就变成暑湿之邪了，暑湿之邪它也要首犯太阳，因此叫做“太阳中暍”。
下面，26条就等于他作的自注，叫做什么呢？
“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”（二类）
什么叫“暍病”？太阳中暍也。所以，不是中暑而是中暍伤暑，伤暑还可以挟湿，变成了暑湿之邪。所以，有首犯太阳的发热、恶寒症，又因为挟湿了，所以身重，而且疼痛，这和我们前面讲的寒湿在表，风湿在表有不一样的地方。它属于热性病的范围。
其脉为什么会出现“弦细芤迟”呢？这个“弦细芤迟”的脉，就比我刚才说的气阴两伤又进了一步，叫做“阴阳两虚”了，为什么会造成气阴两伤，又发展到阴阳两虚呢？这就是因为，夏季里天气炎热，咱们的毛孔张开，出汗多，出汗多本身就容易耗伤阴液，耗伤阴液的同时也会造成气虚，所以，就是气阴两虚，和汗出过多造成气虚有关系。《讲义》里也引了喻嘉言的说法，“夏月人身之阳以汗而外泄”。就是说，我为什么说伤阴液，大家要理解，为什么会伤气呢？就是随着汗的外泄，大量的汗液排泄，伤“人身之阳”，“人身之阴以热而内耗，阴阳两俱不足”，所以，在脉象上，就表现或弦细、或芤迟。就比气阴两虚的证情又加重了。那么，还要说，“小便已，洒洒然毛耸”，可能有的人，在身体情况比较虚弱的时候，会有一种感觉，“怎么小便完了，好像冷”，就是发抖，这个就是阳气虚馁的表现，伤气了。“洒洒然毛耸”，这个［词解］里面讲，形容小便后洒洒寒战的样子，就是有一点发冷的感觉，阳虚则外寒，为什么会这样呢？因为太阳主一身之表，内合膀胱，所以，当小便完了的时候，他有阳气虚馁的症状，就凸现出来了。“手足逆冷”，更是阳虚的表现，阳气不能温暖四肢，不能温煦，所以手足逆冷，“小有劳，身即热”，这说明阳虚则不能够耐劳，稍事活动则阳气外浮，就表现为发热，甚至于气短，或者喘，都是阳气虚馁的表现。这个就是表现在下，是“小便已，洒洒然毛耸”，表现于上，就是心肺方面的表现，喘。甚至于什么呢？他说的“口开”是气短、喘的意思，“前板齿燥”的表现为什么？因为气阴两虚，致口舌干燥。
下面说的，就是误治的情况了，误治的情况，就是气候炎热，气阴两虚证，你再“发其汗”，就表现为恶寒甚，阳更虚，如果“加温针”，就是用火针的办法，会导致发热加重，如果“数下之”，用下法的话，又会造成淋病，就是小便的频数，甚至于尿赤、疼痛的情况。这也等于告诉我们，对于中暍的治疗要禁忌什么？要禁忌汗法、温针和下法，如果按照这样误治了，就会出现不是恶寒甚，就是发热甚，再就是出现淋病的症状。
这个，没有出方剂，尽管没有出方剂，我们觉得可取的地方，一个就是临床能够见到的，比方说老年人的冠心病，这样的病人，如果是气阴两虚证候，在夏季的时候，可能复发，临床症状比较明显，我们原来说冠心病的病人，诱因素一个是寒冷刺激，二是饮食过饱，再就是精神刺激，过于激动，这三个因素，中医与西医是共识的。那么，作为老年的冠心病病人，在夏季为什么能复发？而且症状也是连喘带咳，不能够活动，稍事劳作，有点什么事上火上，或者什么事累着他了，这病人就犯了，这个时候，就是按照伤暑，气阴两虚来对待，我说这个，临床有意义的，到夏季你们再注意观察，这样的老年人用什么方呢？清暑益气汤，此方有两个，我们《讲义》［按语］里，首先介绍李东垣的“清暑益气汤”，这个就是面对着气阴两虚证，因为他元气本虚，李东垣特别注意顾护胃之气，所以，对于元气本虚，又伤于暑湿，耗伤了气阴者，这个清暑益气汤非常有效。再一个，就是介绍了，王孟英的“清暑益气汤”，这是温病派的，大家一想，这肯定是偏于辛凉、清热，清暑气方面的。所以，他就是重在养阴生津了，偏于凉润。这两张方子的组成，请同志们下去看一看，时间有限。
所以，第一个，我认为冠心病的气阴两虚证，糖尿病的气阴两虚证，在夏季出现这样的情况，按照我们今天讲的，伤暑气阴两虚的治法，建议清暑益气汤。如果本虚重，咱们就是扶正固本，同时给他生津，升阳益气除湿，这是按照暑湿之邪辨证。王孟英那个清暑益气汤，就是当他本虚的问题得到纠正时，还有湿邪或者暑邪，就用凉润、生津的办法。还有一个，就是老年夏季热，既没有冠心病，也没有糖尿病，就是夏季热出现的热不退，属气阴两虚证，就象他说的，又是恶寒，又是发热，这样一种阳气虚馁的情况，可以从伤暑的角度考虑，益气养阴法来治疗。小儿的夏季热也有，王孟英那个方子，就更适合小儿了。鉴于这个，就是补仲景的不足，他这个原文给我们以原则上的启发。没有出方子，那么后世的方子有效，这就是发展的一面了。还有的就认为，“夏用香薷，冬用麻黄”，刚才讲的方子都是用麻黄、桂枝，甚至于炮附子等等。现在告诉你，夏季的情况，就得善用香薷了，我把这儿讲完，我再讲香薷散的制剂，咱们在夏季怎么用。
26条方子：“太阳中热者，暍是也”。这等于给暍病概念上、定义上给说了，是伤暑、暑热之邪，“汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”（二类）白虎加人参，白虎汤必须四大症，大热、大渴、大汗出、脉洪大，“四大”，现在你要从这个字面上看，他具备汗出。具不具备发热、身热？具备。具不具备渴症？具备。就差脉洪大没说，但多出了一个什么症？多出了一个“恶寒”，恶寒了，证明是气虚，而且津液被伤，所以，白虎加人参汤是张仲景，对气阴两虚证奠定的一个经方基础，白虎加人参汤在《金匮》书里面，第一见到的，是治疗伤暑之后气阴两虚证的方子，在这里面出了一个，这是暑热之邪，不是暑湿之邪，是暑热之邪造成气阴两虚证，用白虎汤的基础方，清其肺胃之热，但是他又兼气虚恶寒的症。这个恶寒症的特点，请大家注意，我们《讲义》上也特别强调了，35页的［释义］的第3行，但须注意，伤暑的汗出、恶寒，是汗出在先，因汗出而恶寒，与一般的表证恶寒、发热是不同的，因为暑必发热，所以其人发热，身热是真的，暑热伤津又见口渴，这些都是暑病的主症。所以，一定不要和一般的，伤寒的发热、恶寒混淆了。这怎么鉴别呢？一定是先汗出，后恶寒，而且这个恶寒伴发着口渴，而一般的伤寒不是这样，另外，它一定是气阴两虚造成的。至于心烦、尿赤、口舌干燥、倦怠少气、脉虚等症是临床所常见。因此，要把先汗出，伴随着恶寒，和这些症状联合起来辨证，才是我们所要说的，由于伤及暑热之邪后，造成的气阴两虚证。这和我刚才讲的没出方证的那个，暑湿之邪造成的气阴两虚证，不完全一样。所以，那个后世的方子作了补充，而这个白虎加人参汤，确是张仲景一治这个病证，二治消渴病的上消“渴欲饮水，口舌干燥，白虎加人参汤主之”。
所以，白虎汤的方义，咱们已经明白了，加人参，到底是加西洋参，还是太子参、党参呢？有人研究过，整个《伤寒》、《金匮》所用的人参，28方全用的是党参。党参，后世比较，它区别于其他参的作用，是虚不受补者，党参为最妙。而现在对糖尿病，气阴两虚证，第一，愿用西洋参，因为它没有那种温补的作用，是补而不至于太温。西洋参，造价贵，对于普通的老百姓，尤其糖尿病需要终身治疗，还是要慎重。太子参也可以选用，我认为，太子参它有养阴的作用，又有益气的作用。关键，这个人参，它不仅大补元气，而且还生津液、止渴。所以，这就是根据临证的情况，病人体质的情况，包括他对药物的承受能力，都应该综合考虑。比方说，在［按语］里面，我请大家注意，从［按语］到［释义］，引有关《素问·生气通天论》，引《素问·刺志论》，《甲乙经》，包括后世医家象徐灵胎，特别是《伤寒论》白虚加人参汤的，“时时恶寒”这些认识，一共是引了五个原文。时间关系，我不一一来列举，但是，请大家注意，《素问·刺志论》说的“脉虚身热，得之伤暑”，就是来为本条言明，“为什么说暑热之邪导致气阴两虚”，作一个理论的基础。这是所有引《伤寒论》的白虎加人参汤，从方义上帮助理解，怎么能够兼治气阴两虚证。关于我那天向大家介绍的注本，徐灵胎的认识，“凡汗出多之病，无不恶寒者，以其恶寒汗出而误认为寒，妄用热剂，则立危矣”，那就是治错了，会造成病情危重。
这个伤寒的暍病，三张方子，我刚才重复的了，他继承了《内经》的一些理论，和基本的认识，其发展的一面，说出了暑邪的这种严格的季节性，它一定要兼挟湿邪，成暑湿之邪，伤人后造成气阴两虚。暑热之邪伤人，也有气阴两虚的问题，在治方上，我们再来看一下，暑湿之邪的这个情况。27条：
“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。”（？？）
在［校勘］里面，请大家注意，《伤寒论》里面也有这么一个条文，但是就没有“一物瓜蒂汤主之”这7个字。所以，有人怀疑这个方，是不是后人给加进去的。《伤寒论》里没有呀，但是，我觉得它毕竟是给你，作出了一个范例，用不用这瓜蒂汤吐法呢？咱们后说，先说这个太阳中暍的暑湿伤阳，在病因上，他给概括“夏月伤冷水，水行皮中所致”。第一，还是夏月贪凉，不管是饮冷，还是汗出入水中，都可以导致暑湿伤人，而且特别是伤阳。因此，他表现为身热，而且有疼重，脉象为什么是微弱的呢？也是来说明阳气被遏的问题。脉微弱，阳气被遏，阳气被伤。一物瓜蒂汤应该是吐法的代表方剂，用到这里，怎么能使暑湿之邪去掉呢？一种看法，说通过涌吐，全身汗出，所以，能够散湿，能够祛暑，这种解释请大家这么理解。现在，临床上吐法根本就不用，吐法的应用，包括西医也是，第一，是食物中毒者，第二，就是寻死的人服用毒药，咱们给他洗胃，得涌吐，还有，就是急性胃扩张者，为了解决“宿食在上”的问题，“其在上者，因而越之”，就是这么几个用法，没有人去想到用瓜蒂，那天我讲的急救法可以用盐水，盐和水和在一起，也能够起到涌吐的作用，但是，由于一物瓜蒂汤它不能食用，结果使后人就开始琢磨，怎么能够既祛暑又能够散湿，解决暑湿之邪呢？那就是“夏用香薷”的问题。
我想在这儿介绍，《太平惠民和剂局方·卷二》的香薷散，它的组成就三味药，所以，夏季，你这么组方就很有好处，暑湿之邪便于祛除，是香薷、白扁豆、厚朴，就这么三味药组成，解表散寒，化湿和中，这就是由于夏季贪凉饮冷，受寒凉了，外感于寒，内伤于湿所致。这种情况下，它就是象咱们看到的夏季的胃肠感冒，表现为恶寒、发热，但胃肠感冒，它表现的不是想吐，吐不出来，再不就是大便出现了腹泻等症，常用藿香正气水。现在大家，老百姓也好，西医同志也承认，藿香正气水有效。别看它味儿挺大，它是醇类、酒剂，所以，它的味儿特别辣，辣的刺鼻。但是，有时候就喝1、2瓶，就解决问题。假设说不是吐泻的情况，就表现头痛、头重、恶寒发热，还有胸闷，四肢倦怠烦躁，但是摸起来脉浮，是个表象，舌苔什么样？暑湿之邪又有热邪，又有湿邪，舌苔应该白腻，因湿邪为重。这样才能用香薷、白扁豆、厚朴，从中焦而治。叫做香薷散，那么加减法里面，比方说再加上黄连，就针对湿邪很重，它要化热了，你就加上点黄连，黄连清胃热，而且少量的，它又有养胃、健胃的作用，根据舌苔情况，有没有黄腻的表现，用这个方，那就叫四物香薷饮，因加上黄连，就变成“四物”了。如果再加上茯苓和甘草，本来加两味，应该六味，结果它是以茯苓为主，所以他说是“五味”，千万不要忘了，加茯苓，再加点甘草缓中，叫做五味香薷饮。如果在茯苓、甘草五味之上，再加一味木瓜，这木瓜的作用，我刚才提了一个用法，夏季里，特别是身上关节痛、烦，下肢的肌肉若有转筋，木瓜就更应该用了，它祛湿，还能够缓疼痛，就叫做六味香薷饮，即加上木瓜，就变成六味香薷饮。那么，再加四味药，变成十味香薷饮，这四味药是什么呢？有术、参、芪，我一说术、参、芪，大家就明白了，这就是中焦，偏于脾虚湿盛，湿邪困脾来用温补的办法。有术、参、芪，再加上橘红，没有橘红，用陈皮行不行？我认为也可以，针对脾虚湿困，就得用十味香薷饮了。因此，夏季，对于小孩、老年人脾虚，湿邪又缠绵不去，这个方就比较稳妥了。实际，它给后人的启发是什么呢？第一，从肺来治，宣肺化湿，而不是去涌吐，是宣肺化湿。第二，从脾来治，刚才我说的这些，不是芳香化湿吗？从脾来治。第三，从肾与膀胱来治，就是利水渗湿。所以，这样既全面又稳妥，而且适合于小儿和老年人，这样一个体虚体质。
我觉得，我们复习了伤暑的暍病，尽管仅仅就这么三条原文，方就这么两个，一物瓜蒂散还不那么确切，但是给后人的启发，特别是对于《素问》讲的，“先夏之日为病湿，后夏之日病暑”，已经发展到更为切合临床实际了，暍病就讲到这里。
小结
痉湿喝病脉证第二
┌概念：以项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为主症的一类疾病（7）
│病因病机┬内因：素体津液不足或输布不利┬邪阻筋脉，筋失濡养
│└外因：外感风寒（或误治）┘↓
痉│病位：筋脉 筋脉强急
│主脉：按之紧如弦，直上下行（9）
│分类┬太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉（1）
│└太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉（2）
病│辨证施治┬柔痉──栝蒌桂枝汤──解肌祛风，调和营卫
││ 清热生津，滋养筋脉（11）
││欲作刚痉──葛根汤──开泄腠理，发汗除邪
││ 滋养津液，舒缓筋脉（12）
│└里热成痉──大承气汤──通腑泄热，急下存阴（13）
└误治与预后（3、4、5、6、8、10）
┌概念：以发热、身重、骨节疼烦为主症的一类疾病
│病因病机┬外因：外感湿邪，可挟风邪或寒邪
│└内因：素体阳气不足，脾运不健
│病机：“湿伤于下”，“湿流关节”，湿邪痹阻
湿│ 阳气不通，不通则痛
│分类：外湿、内湿
│病位：肌关节
│治法┬内湿──小便不利，大便反快──但当利其小便（14）
│└外湿──“发其汗，但微微似欲出汗者”（18）
病│
│ ┌实┌头中寒湿──纳药鼻中（19）
│辨│ │寒湿在表表实证──麻黄加术汤──发汗解表，散寒除湿（20）
│ │证└风湿在表表实证──麻杏苡甘汤──轻清宣化，解表祛湿（21）
│证│ ┌风湿在表表虚证──防己黄芪汤──益气固表，祛风除湿（22）
│ │ │风湿证┬表阳虚证┬风邪＞湿邪──桂枝附子汤（23）
│论│虚│ ││ ──温经助阳，祛风化湿
│ │ │ │└湿邪＞风邪──白术附子汤（23）
│治│证│ │──祛湿温经
│ │ └ └表里阳气俱虚与风湿并重证──甘草附子汤（24）
│ └──温经扶阳，祛风除湿
│湿热发黄（15）
└误下变证（16、17）
┌概念：暍即伤暑，以发热身重，汗出烦渴，少气脉虚为主症的一类疾病（25）
暍│证治┬阳明热盛津伤证──白虎加人参汤──清热祛暑，生津益气（26）
病│└伤暑夹湿证──一物瓜蒂汤──祛湿散水（27）
└误治变证（25）
第二篇的小结，首先我们来看痉病，概念，以项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为主症的一类疾病。在第7条上，原文他说“颈项强急，卒口噤，背反张也”，是以它的主症命名，所以为症状命名的痉病。
病因病机，内因，素体津液不足或输布不利。外因上有外感风寒，咱们就讲外感风寒，误治的那三条原文咱们没有讲，但是，也要知道，有的误治造成津液被伤，也仍然是其外因。病机上，邪阻筋脉，筋失濡养。筋脉强急不舒，所以它就发生痉病了。
病位在筋脉，主脉叫做“按之紧如弦”，这“如”是“紧而弦”之意，是复合脉，紧弦，一点柔和之象也没有，沉紧，弦劲有力，直上下行，寸关尺六部脉全都是这样的。
分类，一个是刚痉，一个是柔痉，我已经说过了，这是一个省文法。用太阳伤寒无汗作为刚痉的鉴别点，特别是“反恶寒”，这“反”字的含义，发热汗出不恶寒，也有的说恶寒，这个在［校勘］里面请大家注意。
在辨证施治方面，治柔痉用栝蒌桂枝汤，今天我已经给重复了，它的功效是什么呢？对桂枝汤来说，是解肌祛风，调和营卫，也就是解肌调营。栝蒌根（花粉）的作用是清热生津，滋养筋脉。欲作刚痉，用葛根汤来治疗，葛根汤仍然是以桂枝汤方为基础，加上了麻黄和葛根，这里面突出葛根的作用，是滋养津液，舒缓筋脉。而桂枝汤仍然是通过汗法，解除表邪。当里热成痉，就是深入阳明了，深入阳明并没有成实，而是为了急则治标的办法用大承气汤，可以通腑泄热，急下存阴。因此，作为汗、下两法，严格来说，对于素体津液不足或者输布不利，是不完全合乎情理的，但是你不这样做，不把外邪驱除，马上用滋养津液的一派药，容易“关门留寇”。所以，这个启发对后世影响最大的，一是病因疗法，第二，就是选用象栝蒌根（花粉），以及葛根这样的药物滋生津液，濡养筋脉，是治疗痉病的基本治法，而本篇的痉病，一定是指的外感痉病，也不要局限是太阳痉病，一定是外感痉病。因此，和后世的温热的痉病，热厥，要区别开来。
关于误治和预后我们没有讲，属于自学内容，不讲的就是三条文。
湿病，湿病的概念，今天讲到了，是发热、身重、骨节疼烦为主症的一类疾病，原来说“湿流关节”，到这里面它又是“骨节疼烦”，和我们现代医学上称谓是一样的，很了不起，那时候也没有解剖，也没有看构造，但是他能把这个病位说得这么贴切。
病因病机，外因，外感湿邪，可挟风邪和寒邪，挟风邪就变成风湿之邪，挟寒邪为寒湿之邪。内因，素体的阳气不足，脾运不健。病机，就是根据我们所学过的那些知识，“湿伤于下”，“湿流关节”，湿邪痹阻，阳气不通，不通则痛。而且我今天还给大家，引了注家之说，在病位上为什么是肌肉、关节，而且湿伤于下，就因为内因和脾相关，我们还引了尤在泾的讲法，之所以“中湿，必先有内湿，而后感外湿”，因为平素“土德不及”，是脾自己本身素体上有问题，因此，“脾主四肢”，“脾主肌肉”，这些都是作为说理工具，来解释这些病机所在。
分类有外湿和内湿，病位在肌肉关节，治法上，今天我们讲了，重点讲外湿，“发其汗，但微微似欲出汗者”，微汗法在这个“似”字上怎么理解，绝对不是近似、好象的意思，一定是当“四肢的连续不断的小汗”讲，发汗的几个注意事项，我已经给大家总结了。“微发其汗”为什么能保证风湿俱去？大汗法有什么弊端？分析微汗法，是我们今天应该重点掌握的，也就是说，中医治疗风湿性疾病，特别是在表的风湿性关节炎，治法上、宗旨上，一定要把握住。对于内湿，这个条文里面，它先讲的是湿痹之候有外湿，又见“小便不利，大便反快”，内湿重于外湿，内外合邪，当里湿先去的话，怎么办，这也是一个表里同病的情况，是急当救里吗？不是，因为不是里虚寒证，而是湿邪没有出路，所以，“但当利其小便”。和我们讲的“急当救里”的，那个证或者是表里同治不一样，大家体会体会。所以，不管是汗法，还是利小便法，都是给湿邪以出路，同时，又要把它的脏腑功能，特别是膀胱的气化功能，以及肺主皮毛，太阳主一身之表，与膀胱的关系，这个功能整个都通过，通阳气、助阳气、扶阳气，给它一个调整和促进向愈。
辨证论治方面，首先我们讲了“头中寒湿”的纳药搐鼻法，搐鼻的方法有瓜蒂散，不仅可以治疗鼻病，特别是退黄的作用很可取，鹅不食草的功效，辛荑散方的作用，其它也可以。就是慢性鼻炎，作为寒湿，再有头重症，也是在北方寒冷季节的地域里的常见病、多发病，这个，给一个指导性治疗意见。寒湿在表表实证，麻黄加术汤，这是属于在麻黄汤基础上的一个变方，怎么变的，就是为了符合“微发其汗”的原则，让麻黄得术虽发汗而不致于过汗，术得麻黄，并行表里之湿。所以，它具有发汗解表，散寒除湿的作用。风湿在表表实证，仍然是个表实证，因此，它有实证、虚证之别，这是在病邪上的区别，看一看，都是属于在表表实证，但是有寒湿、风湿之别，这个是麻杏苡甘汤，轻清宣化，解表祛湿。怎么达到了轻清宣化，就是不让它麻、桂相合，而是把桂枝支掉，用薏苡仁配麻黄，麻黄的量减半，而且去节（汤泡），薏苡仁，它的性味功效，正好是甘、微寒之品，就有清热渗湿的作用。因此，轻清宣化，把辛温剂变成了辛凉剂。这个是辛温重剂，这个是辛凉轻剂，解表祛湿。我们刚才用一个表格形式，把两方进行了比较，作为本科生，微汗法的代表方剂，这两个方是典型的，它进行的化裁，比较，我从主治症、病因病机，症状特点，包括治法、方药，配伍上进行了比较，请大家把这个掌握了。关于虚证里面，风湿在表表虚证，下面讲的三附子汤，是表阳虚，所以，作为风湿在表的表虚证，防己黄芪汤，是益气固表、祛风除湿。对三附子汤来说，表阳虚证有桂枝附子汤证，有白术附子汤证，两者都是表阳虚，但是，用桂枝的道理是辛温通阳，散在表之邪，所以，风邪重于湿邪，就用桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿。作为白术附子汤针对的是湿邪重于风邪，也是表阳虚，用白术附子汤祛湿温经。表里阳气俱虚，风湿并重，风湿两胜的就用甘草附子汤温经扶阳，祛风除湿。这三附子汤，把它的主治证和特点拿出来了。
最后，我们讲了暍病的概念。暍，就是伤暑，以发热，身重，汗出，烦渴少气，脉虚为主症的一类疾病。这个，刚才我都讲到了，它为什么有发热，身重，汗出，烦渴少气，脉虚等症。涉及到气阴两虚，甚则阴阳两虚，特别是气阴两虚。所以他按照阳明气阴俱伤辨证，用白虎加人参汤，清热祛暑，生津益气。关于人参到底用什么，我已向大家介绍，就是临床根据情况来决定。伤暑挟湿，就是暑湿之邪，一物瓜蒂汤祛湿散水，吐法已经临床不常用，那么，祛湿散水祛暑，对暑湿之邪我也讲了，《局方》的香薷散与之加味，以及四味、五味、包括六味，还有十味香薷散。
这堂讲到这里，下课。
