第59讲 第十四篇：血分、水分
好，我们上课。
19条，这个部分，我觉得经典的语言，在于说，“经为血，血不利则为水”，这对于《水气病》篇，是一个很重要的立论，对于我们现在，关于痰、瘀相关理论的研究，实际上就源于“血不利则为水”，水血互患，这在研究上很有启发意义。为什么说，“血不利则为水”呢？就其原文的原义来讲，他是要命名，什么叫“血分”，因为有一类的水肿病，是和妇女的月经相关，请大家看20条：
“问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治，先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下。”（二类）
首先来说，作为月经血，它为什么会影响到水肿病？“经水前断，后病水”这说明是由血病，而影响到水分，所以引起水肿，病机上，应该理解成，是瘀血阻滞水道所致，也就是说，什么叫“血分”呢？他用原文来说，大家一定要记住，“经水前断”表示月经先闭止，闭经的表现，结果，“后病不”，《金匮》开始第一篇的时候，我们讲，杂症辨证要分先后，病有先后，治有缓急，现在，月经病的闭止情况和水肿，谁先谁后呢？“经水前断，后病水”，这就叫“血分”，而且，概括成“此病难治”，为什么“难治”？首先来说，病因病机上，刚才我提示了一句，是因为它瘀血阻滞水道所致。那么，为什么会，造成瘀血阻滞水道了呢？这是因为阳气不足，血寒而凝，造成的经闭，阳气不足。因为反复讲肺、脾、肾、三焦、膀胱，少阴脉细，有血少的问题，有肾阳不足的问题，这一定要联系19条原文，因为是少阴脉细，肾阳的不足血少，血少而经闭，也有的注家认为，血少、血寒而凝，两个意思都有，所以，要把19条的后半部分，什么叫血分，和20条的什么叫血分、水分，联系起来看，我首先点到了，之所以叫做经典理论，“血不利则为水”，因为水血互患，相关的疑难杂证，从痰、瘀相关的理论理解，有很重要的启发意义。
现在，具体来说什么叫血分，我们通过少阴脉细，来解释它的病因、病机，是阳气不足所致，哪的阳气不足呢？肾的，在男子为小便不利，在女子就表现为经水不通，或者说经水不利、经水的闭止，因此，除了血少以外，有血寒而凝这一个方面的因素，而导致经闭，经闭之后出现水肿，是因为瘀血阻滞了水道，此病为什么难治？我认为，它之所以阻滞水道，一定得是伴发着水肿，因此，由月经闭止而导致的水肿，叫血分。治疗上，必须得解决，瘀血阻滞的问题，活血化瘀不象利水那么容易，你必须得祛除瘀血，使小便通利，水肿才能解决，因此，“此病难治”，是指治疗需要一段过程，什么方？没提，说难治，我们也得治，而且临床常见这种病证，月经不调，出现水肿，特别有经前紧张症表现的人，她首先，月经前乳房胀、疼，心烦，眼睑浮肿，非常明显的，也有的表现为大便溏，或者是不爽，兼有湿证，所以，这属于肝脾不调的性质，血分不通，是因为有肝脾不调的原因，在《妇人三篇》里面，比方当归芍药散，妇人妊娠腹痛和妇人杂病腹痛，妇人妊娠腹痛，当归芍药散，232页：
“妇人怀妊，腹中?痛，当归芍药散主之”
这个字我念的是“［xiu］痛”，也有念“［jiao］痛”的，两个含义不一样，一个，是属于腹中急痛的话，是念“［jiao］痛”，若是绵绵作痛，病势缓的，就念“［xiu］痛”，是小痛的意思，我就念成“［xiu］痛”了。病因上，我们第5条原文［提要］说了，论述妊娠肝脾不和所造成的腹痛，我现在要告诉大家的就是，请看这个方的组成，有归、芎、芍齐调肝血，我曾经给大家讲过这个问题，正好归、芎、芍三味药走血分，因为肝藏血，女子以肝为主，方中归、芎、芍，三个入血分的药都具备了，茯苓、白术、泽泻，可以帮助健脾利湿，可以概括为，三个入水分的药，因此，这六味药组成的当归芍药散，它就有调和肝脾的作用，因为有气血瘀滞的问题，所以，本方也，有化瘀利水的作用，因此我认为，张仲景提出化瘀利水法的代表方剂，特别是通过调和肝脾，来化瘀利水，对于我刚才讲到的，妇人经前紧张症，伴有眼脸浮肿、浮房胀，心烦、易怒这样的一系列症有效，有的女患经前期还出现小痘痘，即脸上痤疮经前期加重，这些都属于肝脾不调所致，有肝郁而血滞，脾虚而湿盛这种情况，所以，要调和肝脾，用什么方？当归芍药散，化瘀利水法的代表方剂，它就是通过调畅血分，使瘀血阻滞的问题得到缓解，月经就随之而来，所以，说难治，不是不治，而是要经过一段时间，特别是这种月经调整，有的时候需要看，三个月的周期情况，有的可能一方而愈，这就根据，她瘀血阻滞水道的程度来说。
再一个，更加常用的方，我觉得就是逍遥散方，逍遥散也有调和肝脾的作用，活血化瘀的作用不够，加什么药比较合适呢？益母草，即坤草这味药，单味作用就是化瘀利水，既能够行血，又能够利水，为什么叫做“坤草”？女子专用，男子不是不能用，就是说，对女子的这种血分病有特效，能达到活血调经，利水消肿的作用，这是关于血分。
从他（仲景）简短的一句话，就说和月经病是相关的，先月经闭止，“前断”，“而后病水”，发生水肿病，为什么难治？因为它在病因病机上，是瘀血阻滞水道，瘀血阻滞水道怎么来的？是通过19条说的“少阴脉细”，标志着肾阳的不足，而且，有血少的血寒而凝的意思，因此，月经不畅、月经不利，不通才是经闭，月经闭止，这个病机还是侧重在瘀血阻滞水道，它还伴有小便不利、水肿，首先得解决瘀血阻滞的问题，血行则水行通利，所以，得有活血调经的药物，活血调经需要一段时曰。
关于水分，“先病水，后经水断”，这叫“水分”，此病易治。说它好治，是相对而言，这么一说，它的病因病机就好解释了，是由水病而影响到血分，水液阻滞血道，水病就浅，所以，当通利水道以后，月经自下，因此在治法上，我觉得，确实比较容易一些，比方我们反复讲，五苓散，其中桂枝既能化气，又能解表，而且桂枝也能够通阳、通血分，所以，用五苓散，先通利水道，然后，月经随之而下，这就是特指月经病出现的水肿，也包括象经前紧张症这一类疾病，或者说，有不明原因的水肿，有的时候你通过调经，也可以达到消肿的目的，有这样的一个调治作用，五苓散、当归芍药散，或者四苓汤均可用于此病，如果说这浮肿，尤其是临床表现，不仅是眼睑肿，下肢也肿，而且月经前表现明显的患者，你甚至可以给她加一点大毛，就是大腹皮，消肿作用很好，就是我提示用益母草，应该对症，不管是“经水前断，后病水”的“血分”，还是“先病水，后经水断”的水分，效果均好，当然，在底方上有区别，“水分”以五苓散打底儿，其中桂枝，有通阳、通血道的作用，那么，你加上益母草，或者是再加上大毛，有利于水道的通利，而且达到调经的作用。
这是关于19条和20条，提出的和妇女月经相关的，一种水肿病，这确实有临床意义，水湿和血瘀的关系，久病入络，都是可以考虑的，我们《讲义》上，还特别引出月经病和冲脉的关系，请大家看167页，第1行，因为女子的月经和冲脉相关，而冲脉又和肾有联系，《灵枢·动腧篇》说，“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下”，因此，讲“少阴脉细”，是阳气的不足，血寒而凝，故在妇女则月经闭止，月经的来源是血，经闭后发生水气病，显然是和血有关，因此叫做“血分”，这就是把19条的后段，和20条联合起来，就是让你回答，什么叫“血分”，什么叫“水分”，这可以作为概念题，也可以作为鉴别题，两者（“血分”、“水分”），有什么区别啊？为什么“血分”难治，而“水分”易治？就在于我刚才分析的，病因病机，它临床表现的先、后病，怎么治，病在血分，以活血调经为主，而水分病，就应该通利水道，兼以调经，好了，这是20条，讲完了。
下面，就请大家看一下，有关四水之外，他又提到了五脏水的问题，这就算一般了解，是13条心水、14条肝水……在165页，13条～17条，五脏水，这可以说是张仲景在他当时，对于一些医家对水气病，水在五脏脉证的一个总结，他兼收并蓄，放在本篇里面，可以说是帮助我们，便于在临床上，按照脏腑经络辨证，给予提示，看心水13条：
“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；”（三类）
14条：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；”（三类）
15条：“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；”（三类）
16条：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；”（三类）
17条：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”（三类）
我觉得，不管水是在哪一脏，它共有的症都是肿，第二，如果水湿增加的话，就表现为腹水、小便不利，或者是小便难，包括肝水中，为什么叫做“小便续通”呢？就是尽管肿势很厉害，但是，它还可通利，只不过时少、时断，而不是一点儿都不通，这都是涉及到小便难，小便不利、或者小便续通。现在我要说，不要一一与西医病名对号，“心水”是不是心脏性水肿啊，“肝水”是不是肝性的腹水啊，“肾水”是不是肾性腹水啊，不能这样一一对号，但是，它可以启发你，脏腑经络辨证，在临床所见的一些表象，你比方，特别是“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗”，这都是按照肾经所循行的部位，包括了腰、脐，外阴，特别是“其足逆冷，面反瘦”，更是足少阴肾经所过之处，“手足逆冷”，是肾阳虚衰的表现，这仅作参考。这是这5条里面，关于五脏水肿的证候，大家自学。
下面，我们重点要讲的，就是关于治疗原则，治疗原则，涉及到第18条、第11条，首先来看第18条，18条的治疗原则，这也是大家已经共知的，到目前《中医内科学》里面，也是推崇这个治疗原则的指导意义，第18条说：
“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”（一类）
这是对水气病，提出的一般治疗原则，必须遵照，“诸有水者”，说凡属于水肿病的病人，怎么办？首先他说“腰以下肿”，为什么拿“腰部”为界，腰为肾之外府，我们说，它的病机要点，应该是责之于肾，因此，拿腰部来定病位，判断肿势，“腰以下肿”，从阴阳属性来说，“以下”，病属里、属下，阴阳属性为阴，从脏腑的辨证上，它应该和谁相关呢？肾与膀胱，我们说因势利导的治法，应该是祛邪（以水邪），居于近处而驱之。现在，病位离膀胱近，就应该“洁净府”，就是《内经》（《素问·汤液醪醴论》），里面提出的，叫做“洁净府”的办法，利小便，“腰以下肿”，为什么要“当利小便”，这在原因上，就说邪居之处，就其近处而驱之，因离膀胱最近，所以采取“洁净府”的办法，这都是按《内经》的思想，因势利导，要利小便，使水邪要有出路，象打开一个闸门一样，让水邪得以通利，肿就能消。“腰以上肿，当发汗乃愈”，同样道理，怎么判断的呢？病属腰以上，属表、属上，为阳，就应采取“开鬼门”的办法，《素问·汤液醪醴论》指示，“开鬼门”，汗法，打开鬼门，给水邪以出路，不管是发汗，还是利小便，都是“因势利导”法，为什么叫“开鬼门”、“发汗”？我从脏腑上来说，肺合皮毛，所以，对于体表的水邪，打开出路，就是用汗法，“开鬼门”的办法了。
这是《素问·汤液醪醴论》，提出的“开鬼门、洁净府”的，治法体现，实际上就象我们《讲义》，所说的［按语］，这里为治疗水气病提出来的原则，临床实践指导性，价值很大，它并不能代替水肿病的具体治法，因为人体的脏腑经络，内外上下都是密切联系的，同时，患水肿病的脏腑，也常常互相影响，因此，对于发汗法和利小便法，往往不能截然分开，这一个治疗原则，只能适合于水气病的实证，而且临证的时候，要具体分析，可以汗、利两法并用，但是，必须是属于实证，或者是病初，才可这样的应用。比方说，五脏水的话，你要分阴阳属性，什么为阳？什么为阴？我认为，心、肺居于上，可按在上、在表，或者是为阳，肝、脾、肾就为阴了，肺水和心水就可以汗法吗？不可能，还得是具体病证具体分析，这就是一般的阴阳属性，咱们就这么讲的，再说脏腑辨证离何而近，肝、脾、肾属阴，完全利小便吗？那也得看辨证，比方说，11条就提出来的是逐水法，若真是深重到，石水、正水的程度，属于肝水、脾水、肾水这情况，发汗、利小便也不行，这里说实证用，久病必虚，要是标急的情况下，也可以适当应用逐水法。
下面，请大家看11条：
“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”（二类）
这就是把水气病，严重情况下的表现，概括为什么呢？一个是“目下有卧蚕”，这个卧蚕还是说水肿，眼目水肿得明显，象卧蚕一样，这里可确实是拿卧蚕来形容的，因为卧蚕匍匐的话，得先把身体拱起来，再慢慢放平，在往前进，这里确实是，拿“卧蚕”来形容目窠上肿，但是，不是说风水，是水肿达到一定的严重程度了，“面目鲜泽”，这是来说水肿的外象，表示光亮，和有留饮“面目鲜泽”，意思是一样的，是水证，“脉伏”，沉伏于里，“其人消渴”，这也是来说明津液，不能被化生，也不能上承，因此，这里的“消渴”，是一个口渴隐隐的症，不是消渴病，“病水腹大”，已经出现腹水，小便不利也到了一定程度，所以，已经有腹水的情况，“脉沉绝者”，这是说水势非常的明显，沉伏于里，沉绝的程度，所以，这种肿势严重，急则治标，就采取“可下之”。“可下之”，就是《素问·汤液醪醴论》里面，所说的“去苑陈莝”，要把这种瘀滞打开，要通利水道，就得用不是一般的利小便法，而是攻逐水邪，峻下逐水之义，叫做“可下”，这是功效，采取峻下逐水法，没有出具体的方药，这证明了，张仲景也让你，根据具体病情来决定用药，什么方子可以借鉴呢？也等于启发你，把《水气病》篇，和《痰饮病》篇，结合起来学习，象《痰饮病》篇里，提到的十枣汤，是不是逐水法啊？而且也体现了，顾护胃气用10枚大枣，送服三味峻下逐水药，还有就是己椒苈黄丸，我特别强调了，它有强心利尿的作用，不管是肺心病的心衰，还是心脏性的水肿，肾性的水肿，都可以用己椒苈黄丸，所以，这是两篇合起来，作一个启发。
关于治疗原则，涉及到18条和11条，11条表达水肿的严重程度，就不用按条文那么记了，就记住，它原文所说的严重情况，最后说的也是，“脉沉绝者，有水，可下之”，肿势特别严重的时候，汗、利法，已经解决不了问题的时候，就用逐水法，峻下逐水，“可下之”，好了，在这些指导原则的指导下，我们现在看一下，在它的具体方治上，给了哪些启发，首先说风水证治，风水证治，先看23条原文，一类条文，
“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”（一类）
“风水恶风，一身悉肿，脉浮”，原文写的是“不渴”，［校勘］《心典》说“脉浮而渴”，为什么“而渴”？这“不渴”和“而渴”，可是两回事啊，这得有根据，怎么知道他得有渴证呢？越婢汤里用了半斤八两的石膏，一定是有郁热的，所以一定有渴症，若不渴，就等于方和证不符了，这不能死记，原文说“脉浮不渴”，应该记住“脉浮而渴”，“续自汗出，无大热，赵婢汤主之”。
所以，刚才我为什么说有热，再给大家补充汗出，我说有郁热的问题，这从23条也得到印证，说“风水恶风”，我已经解释过了，因为它和外感风邪相关，风主疏泄，风为阳邪，所以，因风而致水，病在表，作为风水，它一定是表现为恶风，有一系列的表证，现在说“一身悉肿”，刚才说谁“一身面目洪肿”啊？皮水，也是形容肿势非常的快，突然地就肿起来了，这写的是“一身悉肿”，“悉”，范围副词，全都肿了，也来说风水面目肿大，“视人目窠上微拥，如新卧起状”，“按其手足上，陷而不起”，都是来证明它的肿势，程度和它的迅急，具有风邪的特点，所以“一身悉肿”，也是表示其肿势迅速蔓延，周身肿起来了，“脉浮”，这也是水邪和风邪在表，为什么“渴”？刚才我也说，从方测证来说，它应有热，热在哪里？应该说是和风邪化热有关，肌表虽无大热，但是，内里有热，因此，这还是要涉及到，不仅要给水邪以出路，采取发汗法，而且要兼清郁热，这种郁热，从石膏半斤八两的量上，也能看出来，是肺、胃的郁热，出现了口渴，才可以用越婢汤。这个“自汗”，坚决不能理解成表虚自汗，是肺、胃郁热薰蒸的结果，迫汗而出，因此，是连续不断地有汗出，这个“自汗”，是应该加引号的“自汗”，“无大热”来表示肌肤无大热，总出汗，肌肤不热，但是，里热并不能随着汗解，用越婢汤治疗，什么法？尽管有石膏，一定是发汗法，“开鬼门”，因为我已经说，风水是表中之表，邪气“在表者，汗而发之”，因此，符合“开鬼门”的办法，这是越婢汤原方，我在上次讲第七篇的时候，侧重讲越婢加半夏汤，和小青龙加石膏汤，都是饮热互结的情况，作为越婢汤，一定是怎么样啊？因为石膏用八两，现在，我们作一下比较和分析，第七篇的越婢加半夏汤，在86页，看越婢加半夏汤的成份，麻黄用了六两，石膏是半斤、八两，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两，就是越婢汤加上了半夏，作为越婢汤的主方的含义，就是我今天要强调的，叫做“发越水气，兼清郁热”，发越水气靠谁？就是麻黄，石膏重于麻黄，这样的配伍，就是越婢汤的重点，石膏半斤八两多于麻黄，起什么作用呢？发越水气，为什么要兼清郁热，若肺、胃的郁热不清，它就是要薰蒸迫汗，所以，“续自汗出”，肌肤无大热，但是口渴，至于甘草、大枣，这都是补中益气的作用，生姜是配合麻黄，加强辛散温通之力，发越水气，不然的话，你看看，半斤八两的辛、甘、寒之药，量是比较大的，取其兼清郁热的作用，重点要发越水气，靠麻黄和生姜相伍为用，宣散发越水湿，一定是辛、温，辛散温通，因为从肺来发越，因此，它是一种宣散水湿的作用，配合石膏，兼清郁热，除其口渴，止其汗，这是越婢汤的方义。
请看“方后注”，“恶风者加炮附子一枚”，这里面加炮附子什么道理？为什么要加炮附子？附子本来是辛、热之品，是温经复阳的作用，为什么要加它？特别强调的是“恶风者”，他汗出，不是属于郁热逼迫汗出嘛，怎么还恶风了呢？不是已经强调，“自汗出”不是表虚、不是气虚吗？为什么要加上炮附子了呢？这就是，认为汗多，它伤阳，能通过附子来温阳、复阳，达到止汗作用，却不是用白术、黄芪，象玉屏散的那种止汗法，所以我说，首先得把“续自汗出”理解了，它不是表虚自汗出，而是肺胃郁热，迫汗而出，但是，汗出过多以后伤阳气，因此，用炮附子辛、热之品，来温阳、复阳，达到止汗之力，这是加炮附子一枚的道理，再说“风水加术四两”，当时在张仲景时代，“术”都是白术，不是苍术，加白术，显而易见，是什么作用呢？我们刚才说，麻黄配生姜，宣散水湿，如果加上白术，就能更好地健脾祛湿了，等于表里同治，因此说，风水的主方是越婢汤，但从“方后注”，他又给你两个加法，一个是“恶风”，如果是阳气被伤的话，加一枚炮附子，达到温经、复阳的作用，以止汗，如果觉得宣散水湿，仅用汗法也容易伤表气，加上白术，健脾除湿，表里同治，尽管主张用汗法，但是，它时时要顾护阳气，散水祛湿的同时，要顾护阳气，我们在第二篇，已经讲过了三个方子，比方麻黄加术汤，麻黄汤里为什么要加术？虽发汗不得过汗，一定要遵照“微发其汗”的原则，麻杏苡甘汤，对有化热倾向的，要把它变成辛凉剂，从辛湿剂变成辛凉剂，如果表虚的话，是用防己黄芪汤，都属于汗法范畴，一定要遵照“微发其汗”的原则。现在，我们这也是，为了使水气病的水湿有出路，从汗而解，也是不要过汗，包括它自己的“续自汗出”，是肺胃郁热薰蒸的结果，也要防止它由于汗出连续不断，而伤了阳气，加上炮附子，因为它恶风了，如果说，使它这水气从汗解，不伤及阳气，应该用白术健脾除湿消肿，使它表里兼治，这都是有关系的。比方说，再回过头来想一想，“三附子汤”里面，我们讲了桂枝附子汤、白术附子汤，还有甘草附子汤，也是时时顾护阳气之义，现在加炮附子，同样的道理，这是风水的挟热证，一定是兼有郁热，因此，也可以叫做风水挟热证，挟热的标志，就在于“续自汗出”，肌肤无大热，但是口渴，这是风水，“一身悉肿”，但是有渴证，有“续自汗出”，“肌肤无大热”，就表示这个证了，风水的第二个方子。
在22条上，就是防己黄芪汤，这个方子已经在第二篇讲过了，我们作为一个复习，为什么一方能够两治？“异病同治”的意思，防己黄芪汤，既可以治同湿在表表虚证，现在是风水在表表虚证，条文一样，就是一字之差：
“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。腹痛者加芍药。”（一类）
多出一句“腹痛者加芍药。”防己黄芪汤治疗风水，请大家注意，不管是在第二篇治疗风湿在表，还是在《水气病》篇里面，治疗风水在表，一定强调的是表虚证，因为现在，我已经看到有些参考书，将表虚证改成气虚证，因为有黄芪，就说成风水在表气虚证了，一定是前后一样的，一个方能够既治风水，又治风湿，因为病机相同，证候相同，治法才相同，因此，一律都是在表而表虚，用防己黄芪汤主之，防己黄芪汤，它是配黄芪，来加强补卫固表的作用。防己是利水除湿的作用，这和我在第二篇讲的道理，是一样的，腹痛加芍药的作用，芍药是一味酸敛的药，在这里面，强调它缓急止痛的作用，更主要的是通血痹，而止腹痛，腹痛加芍药，加白芍，通血痹而缓急止痛，这就是多出来的这句话，实际，防己黄芪汤在第二篇，在“方后注”里面，也是讲了这个，请大家看一下31页，简单地来说一下，黄芪益气固表，防己和白术配合除风湿，甘草和姜、枣调和营卫，在“方后注”里面，第一，是“喘者加麻黄半两”，第二，是“胃中不和者加芍药三分”，所以，这里，直接在条文里面，写出“腹痛加芍药”，就是通血痹，而缓急止痛，防己黄芪汤，益气固表，利水消肿之功，治疗风水，就是这两张方子。
休息以后，接着讲。
