第74讲 第十八篇：阳痈证治（２）
好，我们接着上课，我刚才提到，薏苡附子败酱散证的条文里面，它提到“甲错”，我们讲肺痈的时候，曾说“胸中甲错”，实际上，我们看肠痈，不管是急性、慢性，没看谁肌肤甲错，用“甲错”来提示什么呢？病机上，和瘀血相关，这就等于，如果是先讲第3条，张仲景的行文首先来说，“肠痈之为病”，得了肠痈这样的病，是因为它的瘀血，内有瘀血，“其身甲错”，“腹皮急，按之濡”，我觉得，这在鉴别诊断上很有意义，在疑似证当中，你说“腹皮急”，像咱们现在说，腹肌紧张，拒按，他不让你按，特别是有压痛、反跳痛的情况，但是，你再让我去摸准，它到底是个什么情况？因为它是痈肿，而不是积聚，所以，它“按之濡”，和“如肿状，腹无积聚”，都是要说明它是一个痈疡，不是一个积滞，或者说积聚，有形之块，上一个方证和淋病鉴别，和表证鉴别，现在要和什么鉴别呢？与腹有积聚进行鉴别，这和咱们现代医学里面的诊察，是一样的，“身无热”是讲的全身无大热，而脉表现为数而无力，用脉数和身无热来表示，正气不能胜邪，因为已经到成脓期了，经过了一个过程，而且，肉腐成脓的阶段，正气有被伤的情况，所以说，“此为肠内有痈脓”，肯定脓已成了，在《金匮要略》里面，有薏苡附子散，治疗胸痹急证，“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”，现在，加一味败酱草，但是，在比例上不一样，薏苡仁用的量很大，因此，如果讲原文的本义，是对于成脓期，薏苡附子败酱散为底方，刚才我说，败酱草可以配合红藤、蒲公英，加强清热解毒作用，那么，薏苡仁，大家想，我已经讲了几次了，它具有什么性质呢？不也是寒凉性吗？痈者，一定要清热解毒，这样，就能帮助你理解，为什么是薏苡附子败酱散，或者说两方（与大黄牡丹汤），合起来用，你是用附子，还是不用附子，根据临证需要，比方说，病体正气不衰，或者是体质好的人，不用附子，把败酱草和薏苡仁合到大黄牡丹汤里，我觉得也很合理，因此，作为大黄牡丹汤，张仲景都认为，有脓则排脓，无脓则下血，有脓、无脓都可以用。那么，两方合起来，就是关于附子的情况要有别，用附子的道理，就是体弱者，或者是正气已伤，阳气不振者，可加附子，药量，也是以比例来说，10：2：5，附子的量很小的。现在我说，临床应用薏苡附子败酱散这个方，就是慢性阑尾炎的吸收期，已经化脓了，但是，想吸收，可以用这个方，也可以用在肿块已经形成阶段，能够帮助、促使脓汁的排泄和吸收，它有这个作用，所以，薏苡仁、败酱草早期应用，还是有道理的。另外，对于阑尾炎的化脓，或者阑尾周围的脓肿可用，我认为，对于盆腔的一些炎性包块，特别妇科里面的附件炎，慢性盆腔炎出现的炎性改变比较重的，疼痛剧烈的，可以寒温并用，也可以用薏苡附子败酱散，因为它这是寒温并用，所以，这个方子还是可取的。另外，也有人认为，薏苡附子败酱散，和《千金》苇茎汤，或者和桔梗汤配伍，也可以用于肺脓疡，两方合用，因为桔梗汤就是桔梗、甘草有利于排脓，为了加强活血化瘀，或者凉血解毒排脓的作用，可以把丹皮、桃仁、瓜仁、红藤加进去。
说到肺脓疡，我看过的一位老人，普遍都认为他患的是肺癌，最后，再做检验的时候，是霉菌性的肺感染，就是因为抗菌素反复地用，造成霉菌性的感染，因此，其肺部炎症性的片状影不吸收，最后他咳血了，总是咳血也不好，就用鱼腥草，加桔梗、甘草，促进排脓，还有，就是刚才说的薏苡仁，再加黄芪、白及，和茅根、三七这样的止血药，很快，两周，就止血不说，X线片上，原来就像蛋糕那么大的片状阴影，最后吸收到什么程度呢？像手指肚的一半这么大，这是我们亲眼看到的，从片子上追踪半个月，所以说，就是清热解毒，消痈排脓的这两张方子，包括我前面讲过的，《千金》苇茎汤和桔梗汤，你就根据情况加减，包括我说的，霉菌性的肺炎，还有霉菌性肠炎均可用。
所以，薏苡附子败酱散这个方，对于霉菌性的肠炎也是很有效的，时间关系，就说到这里，但总体来说，肠痈，病势缓慢的，病程较长的，允许观察的，或者说属于慢性阑尾炎，好好犯犯的，用薏苡附子败酱散打底，急发的，疼痛剧烈的，热证、实证明显的，就是用大黄牡丹汤打底，但是，我说允许观察的范围内，比方说，病人若是处于重型的，急性化脓性的，甚至于坏疽性的阑尾炎，那你一定得服从西医的手术治疗，比方说，对于孕妇、老年人，体质虚弱的，手术应当慎重，用中药，但是，用量上、选药上，应当顾护正气，就说这两点意见。
下面，再讲金疮，金疮，我说一下概念，就是指刀斧、金刃等物，所致经脉肌肤断伤的一类外科疾病，这里面，它提到了一个王不留行散，王不留行散的方，说法挺多，我现在就告诉大家，王不留行大家知道，蒴藋细叶，蒴藋细叶就是接骨木，我们东北地区草药有接骨木，就是用它的全草或者根，再一个，桑东南根白皮，这就是选东南方向的桑白皮，还是因它长得粗大，也是偏凉性的缘故，看［方后注］说，桑根皮以上三味药，就是这前三味药，一定把它烧灰存性，那显然是取它烧炭止血的作用，其它药我就不讲了，我现在要说的是，他强调，括号里八月八、七月七、三月三等采集的时间，作为药物的研究，肯定有道理，因为这方面我缺乏认识，这个按成熟时间采集的，植物药材是最好的，有效成分含量最高，还是怎么样，但是，我要教给大家的就是，王不留行、接骨木加桑白皮炒炭，是加强止血的作用，再一个，请大家注意什么呢？就是［方后注］里面提到几个条件，1.是“小疮即粉之”，什么意思呢？外用涂搽的散剂，因为所有的药烧成灰以后，再把别的药都杵为散，合在一起以后，小疮，这创面小，你就外敷，撒上，如果大疮，也可以内服，这就是内服、外用都可以，然后又提到，2.“产后亦可服”，这证明，它是个止血方，它也有川椒、黄芩、干姜，还有行气的厚朴，这就供给大家参考，3.“如风寒，桑根勿取之”，为什么？因为桑白皮是偏寒凉性的，因此，感寒的话，不要“以寒治寒”，其它的，就是他特别说，“前三物”，你为了把它烧干存性，必须得是新鲜的植物，拿来得一百日，晾干，然后再“烧存性”，烧成炭，才能达到止血的作用。我觉得，越是大家感到疑惑的地方，越值得去研究探讨，这部分放到这，金疮，咱们的《讲义》一般都不讲了，我现在就给提示到这里。
关于排脓汤，这个方是夹在中间的，大家自学，也等于排脓方面，对于是痈肿还是内痈，有什么样的治疗作用，这都有说法，自学。
浸淫疮，在概念上，我给大家总结，就是指属于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸淫肌肉，渐及遍体的一种皮肤病，这个概念，是参考了《诸病源候论》的原文，给大家归纳成这样的概念，为什么要这么说呢？因为历代医家关于浸淫疮的说法很多，包括皮肤病的名称也很多，很不好概括，所以，从浸淫疮在第一篇里面，用判断预后，拿它举例了，那是因为对于内伤杂病，有普遍意义，现在，又把这预后讲到了，如果是从口流向四肢者，可治，从四肢流来入口者，不可治，这就是向心者病重；向四肢者为轻，和由脏入腑，或者由腑入脏，来表现疾病发展的趋势，轻重同理，很有意义，这个不细讲了。治疗浸淫疮的外用法，那当然是针对可治的证，采取了一个什么法呢？尽管对方药组成没有提，我们知道，黄连本身是清热泻火，解毒燥湿药，方方面面作用都具备，特别是《内经》里面也讲了，《素问·至真要大论》里面说，“诸痛痈疮，皆属于心火”。因此，它（浸淫疮）是属于火热类的，就是用它黄连外敷，内用都可以的，浸淫疮，顾名思义，和我刚才给大家总结的概念来说，就像老百姓讲的流脓哒水，它蔓延，那么，你要控制这种病势，要让它渗出减少，把火热减轻，黄连已经具备这样的作用，那么，外用的话呢，对皮肤病，特别湿疹类，我觉得很有效，也有医家记载，黄柏散，我们现在的外科临床上，就是三黄散，黄芩、黄连、黄柏合成的药粉，如果是湿性比较重，就干撒，如果觉得像湿疹，就是含在里头的那种，非常痛非常痒，现在我临床摸索，用尿素软膏调敷三黄散，比任何方药都好使，千万不要用皮炎平这一类的药，就是用尿素软膏，来调敷外撒的黄连粉，比皮炎平效果好，如果破溃有渗出的，一定是干撒粉，照张仲景的原方，浸淫疮的部分，就介绍到这吧。我认为，这黄连内服、外用，应该针对湿热火毒之证，比方说，西药也有黄连素，是提取的黄连素，治疗湿热的肠炎，不管是急性的，还是慢性的，一定是湿热火毒型的，我认为，内服、外用都是有效的，十八篇的内容就说到这。
趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九
燕支
胭脂
十九篇，我开始讲，说这一篇是，将不便于归纳的杂病合在一起了，讲了几个病呢？趺蹶，其中有的注家，像徐忠可、沈自南和《医宗金鉴》，这在［校勘］里面我们提出来，已经介绍给大家，写的是“跌厥”，但是，大多数注家，都同意原著里面所提出来的，叫“趺蹶”，所以，我们也遵从这个，按照“趺蹶”来念、来讲，为什么呢？［词解］，看“趺蹶”，可以和提足旁的“跗”一样，因为这指的是足踝，跗嘛，我原来讲是足踝的肿，那是皮水的特征，现在，如果说“趺蹶”同那个“跗”，是指足踝部位，它这个“蹶”是“僵也”，因此，趺蹶是指足踝，足背僵直，不便于行动的疾病。现在，咱们具体来讲，是足背的僵直，不便于行动，如果说“趺（跗）”字，它应该特指足踝，所以，总的来说，就是脚这个部位，关节的活动受限，是运动失灵的表现，我觉得，它和前面我们所讲的中风、历节，包括湿痹等明显有别，是什么病因造成足部的僵直，不能行动？没有涉及，他讲了一个治法，他说是“太阳经伤”，可以用针刺法，针刺哪呢？那字念腨［shuan4］，还可以念成［chuai4］，两个字音，它指的腓肠肌，我觉得，若是在腓肠肌部位的穴位，就是承山穴，承山穴，针刺小腿肚部位，说刺“入二寸”，而且说，这种不能行动的特点，叫作“但能前，不能却”，往前走行，往后退不行，运动上受障碍，就这么一种病，单列出来了。
下面，我再说，就是手指臂肿，手指臂肿，是指手指、臂部关节肿胀，并作振颤，全身的肌肉也发生牵动的一种病证，这又指的是上肢的病变，不仅是关节的肿胀，而且有振颤，身体的肌肉也跟着牵动，这个病证好像是和神经系统，相关的病证，包括的范围还是挺多的，但是，他（仲景）提出的藜芦甘草汤，因为有方名，没有方义，所以就存疑待考，放到这了。
转筋，老百姓都知道，抽筋，就叫转筋，而且，除了腓肠肌的痉挛，其它的，像手指、脚趾，或者是胳膊不对劲，都可以叫作“转筋”，就是指一种经脉的挛急，四肢拘牵作痛的症证，那是又麻、又痛，拘急疼痛，他提出鸡屎白散，这个疗效也不好说，就放到这了。
关于阴狐疝气，我原来在讲第十篇的时候，把寒疝和阴狐疝进行鉴别，就是说，在病名上和分科上，曾经作过举例，这个地方，我觉得，它原文说得更准确，叫作“阴狐疝气者”，就是小肠疝气，特别形容在男患，表现为“偏有小大，时时上下”，所以，阴狐疝气的概念，简称“狐疝”，是一种阴囊偏有小大，时时上下的病证，我也曾经介绍，女子也得，是腹股沟的斜疝。关于蜘蛛散，就供作参考，自学了。
下面的时间，我想重点讲一下蛔虫病，蛔虫病的部分，我先讲原文，因为这部分涉及一个文献校勘的问题，我也想提供给大家，首先，看第5条：
“问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉若弦，反洪大，故有蚘虫。”（二类）
首先，它强调了蛔虫病的前提条件，或者说，决定是不是蛔虫病，他（病人）得有蛔虫史，它说“腹痛有虫”，包括后面我们讲蛔厥，也等于证明，不是吐蛔，就是应该便蛔，现在的手段很简单，做虫卵检验，有虫卵就知道了，不一定等到成虫还得便出来，或者吐出来，所以，这等于确定了，蛔虫病是一种肠寄生虫病，而且它必须得有先决条件，证实是虫寄生在肠间。“师曰：腹中痛”，是由于虫动引起的腹痛，再结合下一条，讲的是，“蚘虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时”，因此，这个腹痛，如果蛔虫在肠，它就表现为腹痛，特别有的是绕脐痛，或者腹痛起包块，当虫动，它要上蹿入膈，我们说，倒不是到胸腔，讲膈下的胃、胆，为什么它（虫）要扰动、蹿动？一般是由于肠寒，不利于它生存了，它觉得这环境不适宜了，它就要扰动，向上，所以，腹中痛的部位，讲到“心腹痛”，应该是脘腹，或者是涉及到胆和胃的部位。我认为，和近代医学沟通的话，作为肠寄生虫，应该是心腹的疼痛，而且，疼痛剧烈的时候，可以结合下一条讲“令人吐涎”，小孩有虫的话，确实症见吐吐清涎，当然，还有很多的民嗜癖，比方有的小孩吃报纸，或吃墙灰，都很特殊的，这都是虫积的表现，还有的表现为，脸上皮肤不那么滋润了，像癣一样，粗糙，还有的在结膜上有灰斑，或者是手指上长一些斑块，白的，或者什么颜色的，这都有相对应的表现，请大家看225页，第5条里面的［释义］当中，介绍了一些可见的体征，因为现在，对于独生子女的卫生习惯，和饮食的要求都比较严格，这样的病已经很少了，但是，如果说偶见，包括我们作为本科生，应该知道这个常识。
关于“脉当沉若弦，反洪大”，这个意思就是，比方说有虫的脉象，它应当是表现为沉，或者是弦脉，这是腹痛的脉象。现在，如果说见洪大的脉，倒不是热盛的表现，而是说明虫动，蹿扰的结果，病人非常地烦躁，脉象跟着洪大，这是第5条，讲了蛔虫腹痛的脉诊，但是，我们觉得，脉诊不是关键，先决条件得有虫，然后，再伴发一系列体征，才能鉴别，所以说，应该把它原文，看成是蛔虫腹痛的诊断，怎么鉴别？是蛔虫所致，所以，对于蛔虫病的概念，我们说，由体内蛔虫所致，心腹疼痛，令人吐涎，发作有时，腹起包块为特征的一类疾病，我把第5条和第6条联合起来，将蛔虫病的概念归纳出来，特别是“发作有时”，它得是和虫动的情况，从蛔虫在体内，在肠间的情况相关，因为多了、少了，包括小孩能不能及时地发现、根治，这都有关系的，驱虫药有效，再一个，卫生习惯，说“饭前便后要洗手”，那么，便前也要洗手，尤其对于肛、阴疾患的防治，因为你这手工作，或者接触很多东西，便前也要洗手，这对寄生虫病和其它感染性疾病，都是有预防作用的。
“蚘虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。”（二类）
下面，我要说文献方面，提供一下参考，怎么提出这个问题呢？就是因为，请大家看后面，第6条写的，“毒药不止，甘草粉蜜汤主之”。甘草粉蜜汤的成分，有甘草、粉和蜜三种药，然后，它在煎服法上说，先煮甘草，三升的水取成两升，去渣滓以后，纳粉和蜜，煮完甘草以后，再把粉和蜜加进去，搅和好了，“煎如薄粥”，就是说，这个汤药熬成像粥状了，然后说：“温服一升，差即止”，［释义］里面同意，这个“粉”是米粉，［按语］里面同意是铅粉，各有各的道理，米粉的道理，认为它作为蛔虫病，发作有时，发作期的时候，曾经用过毒药杀虫，现在不行，既然用毒药不止，为了安蛔，那么用甘草粉蜜汤，所以，认为是米粉配合甘草和蜂蜜，可以缓痛，或者缓和之后再杀虫，这个在驱虫，或者杀虫上讲，符合病情，符合道理，再一个，就是同意铅粉的，而且都是各个注家里面的大家，包括曹颖甫、秦伯未这些老先生，同意是铅粉，他们认为，甘草和蜂蜜，先是甘、缓，同时又有铅粉的杀虫，其依据是后面说的“差即止”，是说好了就不要再吃了，因为铅粉有毒，所以，好了就不要吃了，各有各的根据。
下面，我把这个问题提出，看怎么看待这个问题，1.关于仲景用米粉的规律，有四条原文，《伤寒论》两条，《金匮要略》两条，正好我们《伤寒论》、《金匮要略》也都学完了，作为一种复习，《伤寒论》的两见，（1），是《太阳病》篇的大青龙汤，［方后注］里面写“温粉粉之”，成无己的版本，写的是“温粉扑之”，这就证明，他（仲景）是用粉来外用，因为汗出特别多，用米粉，而且要戒冷，所以，强调用“温粉”撒上，起一个止汗的作用，就像咱们用爽身粉，这个是米粉，温，是防止用大青龙汤汗出过多，所以要戒冷，用温粉，这个显而易见，作用是止汗。（2），《伤寒论》的第二见，是在《少阴病》篇下利的条文里面，就针对下利，“咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”，猪肤是猪肉皮的意思，它有润燥、养肺的功效，他还在猪肤汤［方后注］写的用白粉，而且，这个白粉，他特别标上了，就是“米粉五合”，直接就写了是“米粉”，而且，后面带了两个字“熬香”，我已经说过，这个“熬”，应该当什么讲呢？炒，米粉，只有炒它才香，因为油茶面，那不就是炒香吗？当然，你再加甜的什么东西，我就说呀，米粉才能炒香，我先都放到这，就是为我将说铅粉的怎么回事，这里面要说明的，就是张仲景对米粉的第二用，猪肤汤里也加白蜜一升，正好是米粉和白蜜再加上猪皮。（3），在《金匮要略》里面，一见，就是甘草粉蜜汤，我们认为是用米粉，比方说，刚才说猪肤汤，用米粉的道理，是取其甘缓的作用，现在我说，米粉加到《金匮要略》里面，治疗蛔虫病，甘草粉蜜汤，是用来解毒的，因为它前面有“毒药不止”，现在用米粉配合甘草和白蜜，用于解毒。（4），也就是我们妇科杂症篇里面，讲了蛇床子散，要把它做成坐药，怎么做呢？就是用白粉少许，然后和这个药，两药相得以后，做成枣那么大，棉裹，然后纳之，纳入阴道，起这个作用。这就是作为一种赋形剂，用的白粉，这是张仲景用粉的寓意。
2.米粉是何物？米粉它是把米，5、6月里，把它研细了，就是“粉之”，分散而成，粉之以后成为散剂，所以，这不管是从定义上说，你像引《说文解字》的解释，得找米部，它就说，“粉，糊面者也，从米，分声”。什么意思呢？比方过去做化妆品，像现在美容的方，你能看见，比方说“雪花膏”的制作，就是米粉再加油脂合成的，搅匀以后，成了粉脂，我在湖北进修的时候发现，卖化妆品的店，它叫“燕支店”，这两个字（燕支），我曾经在美容的方剂里面看过，燕支，实际就是咱们现在所讲的，月肉旁的“胭脂”，凡是用米粉调制的那种，包括面膜之类的，它都这么写，燕支，是这两个字，所以，这也等于说，米粉，它一定得是研得极细的，而且它讲，“糊面者也”，粉得研细，这是从粉的定义上。
3.从《千金要方》，《外台秘要》的文献记载上来看，甘草粉蜜汤所用的“粉”，比方说《千金要方·卷二十四》，它是放在解百药毒上，写的是“粮米粉一升”，《千金翼方·虫毒第二》，也写“粮米粉一合”，请大家注意，孙思邈用米粉，包括甘草粉蜜汤，是用来解决药毒的，“百药毒”，是百药有毒了，拿什么解？甘草粉蜜汤。再有一个，本条文的后面说，“煎如薄粥”，要能把这个药最后煮成像粥一样，只有米粉和蜜，和甘草合起来，成为粥，你要去查《释名》，什么叫“粥”啊？包括仲景愿意说“糜粥自养”，我想不用从文字上解决，深有体会。
4.有关铅粉的几个问题，（1），铅粉有毒，是用作丸、散剂使用，铅粉不溶于水，也熬不成粥，就是铅粉，咱们都是做丸、散剂用，没有入汤剂的，这是一点，特别是，我认为，说“煎如薄粥”，铅粉煎不成粥，它要沉淀的。（2），就是《本草》对铅粉的记载，不叫“铅粉”，写的都是“细粉”，就是“粗细“的”细”，是“细粉”，所以杀虫，我们说，有很多的药物，比方杀蛔虫，你可以用乌梅、使君子、榧子等等，不一定非用铅粉，尤其是儿科方面，驱虫药更应该谨慎。（3），从颜色上来说，铅粉肯定不白，因为它讲到了，纳粉以后，“煎如薄粥”，况且说白粉，不是得米粉炒香吗？铅粉怎么炒，它也不能香啊，所以，我们同意是米粉。还有，比方坚持铅粉意见的人，他说，［方后注］讲“差即止”，他理解成，因有毒，故好了就立即停止，不要再用药了，我觉得，好多的方，好了就是好了，它总也不能当作营养品，一吃就没够了，不能拿“差即止”来说，因为铅粉是杀虫药，就不能再吃了，那个“即”字，实际上和我上次讲中风相似，强调它是“立即”之义，你若从《广雅》的《释名》上，《释言》上来讲，“则，即也”，也可以当“差则止”解，就是好了则不用吃了，也可以是这个意思，不说非得是“立即”，“则”和“即”在古代，是同声而通用的。
还有一个要说的，临床证明，米粉的应用，在1965年第8期的《中医杂志》上，报道了儿科治疗小儿蛔虫病肠梗阻，那个有效方剂是什么呢？叫作大黄粉蜜合剂，请大家明白，是这个甘草粉蜜汤中，没用甘草，它靠粉和蜜，已经是甘、缓之意了，靠大黄的什么作用呢？通便泻下，让虫体安安稳稳地随便排出就行了，它在用量上，是生大黄粉5钱，炒米粉3钱，调蜂蜜2两，加上适量的温开水，搅均匀，要求这么大的剂量，按12次／天，1小时1次服用，频服下去，才能取大黄的急下作用。如果不见排虫，接着再服，结果，70％左右患儿，全靠这个方，小孩就排出虫体，也没有杀虫作用，就等于安抚了蛔虫，不让它扰动，虫体随着排泄的这个方法，排出体外，也获效了。可见，这就是甘草粉蜜汤给予的启发。现在，我讲了铅粉和米粉之争以后，那么甘草粉蜜汤，可以作为安蛔缓痛的方剂来应用，在蛔虫引起腹痛的时候，作为安蛔缓痛之剂，同时也等于我们在中医文献上，得到的启发，它可以作为解百药毒的一个有效方剂，所以，像湖北李今庸教授提出，也可以说，药毒不止，甘草粉蜜汤主之，这也是一种意见，供作参考，这也等于教给大家，有争议的地方，可以通过一些文献检索，包括从理论上，和临床实践上来考虑，哪些地方质疑，哪些地方可以解决，时间关系，就讲到这。
“蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为藏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”（一类）
下面的时间，我来讲蛔厥，用乌梅丸治疗，这个方子，和《伤寒论》的338条有出入，它没有讲前面，也没有讲后面“主久利”，等于中间从哪说起呢？“蚘厥者，当吐蚘”，这等于再次证明我所说的，一定得有蛔虫在肠内寄生，作为先决条件，“令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入膈”，这个病位是很明确的，“故烦：须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘”。前面说“吐蚘”，后面又是“当自吐蚘”，都是这样，强调得有蛔虫，原文里面也提到了三个“烦”，1.“烦”是“病者静而复时烦”，和虫动有关，虫若不动，不蹿，这病人还挺安静的，他不痛，他当然安静嘛，若他痛了，虫蹿动了，那么，他就烦，这是第一个“烦”，和虫动相关的。当然，腹痛剧烈，心腹疼痛剧烈，或者起包块了，“此为脏寒”，这个“脏寒”是什么？有的说，就是指脾脏寒，这个地方，需要将蛔厥和脏厥进行鉴别，我们《讲义》在它的［按语］里面，把蛔厥和脏厥进行了鉴别，应该结合《伤寒论》里的有关条文，一起学习，更为明确。时间关系，我不把它作鉴别，就是说，“脏寒”应该理解成，是脾脏的寒，因为蛔虫蹿扰所致，四肢虽厥，但是，周身的皮肤不冷，这是蛔厥的概念，和《伤寒论》的解释是一致的，由蛔虫蹿扰所致，四肢出现了一种厥，或者冷的感觉，但是周身的皮肤不冷，这种蛔厥，也叫阴阳气不相顺接，但和脏厥严格区别，我刚才讲了第一个“烦”，是因为虫动所致。
2.“烦”，“蚘上入膈，故烦”，脾脏虚寒的话，“脏有寒故也”，所以，虫子在肠中也觉得虚寒，不适合生存，就向上蹿扰，我刚才分析了，应该涉及到入膈，胸膈下，胃、胆的部位，“心下急”，“心下切痛”，应该和《伤寒论》有关的描述，结合起来，像西医讲胆道蛔虫症，它描述叫作钻顶样疼痛，我觉得，和张仲景形容的“心下急”，切痛像刀割一样，完全一致。
3.“烦”，“须臾复止”，安静了一会儿，不大一会儿又复烦了，“复止”以后，比方说，烦了以后停下来，静止，然后，什么时候又出现烦了呢？饮食之后有呕，包括他平时也有口吐清涎，口吐清水症，得食以后，为什么又烦了呢？这就像说蛔闻食臭出，食后对蛔虫也是有吸引力，也是诱发它扰动和上蹿，所以，诱使病人烦，这是和进食有关的，食气诱发蛔虫的蹿扰，所以，伴发着呕吐和烦，有的，蛔虫就随着呕吐物出，出现吐蛔。这个方子，我觉得，应该值得考虑的，就是根据临床实践，包括我们中医理论的进展，长期总结的经验，结论出来了，就是“蛔虫得酸则静，得苦则下，得辛得伏”，这个观念大家要记住，也很重要。
因为我曾经在一个往诊的过程中，还是一个风雪的夜晚，带的急诊包里，根本就没有什么治虫类的药物，是一个新产妇人，突然在右腹部急痛，因为她是个鲜族人，语言不通，我怀疑她是胆道蛔虫，但是，没有任何指征，她自己说不出来，她曾经有没有进胆囊炎，或胆道的疾患，没有做过检查，是在家坐月子的时候，突然急痛，我说请她去住院观察，我说怕出现危险，但是，他们执意不住院，一个是大雪天、夜晚，第二，她是新产妇人，不去医院，我为了证明这个印象诊断，也为了放心，我说你家里有没有醋，就是说，“蛔虫得酸则静”，我希望她平稳下来就好，就为了说要这个醋，费的劲啊，因为语言不通，他们是朝鲜族，最后，我在她家碗柜里，挨个瓶子打开，一闻那是醋瓶子，倒出来，我又给她加上糖，因为我认为，她是新产妇人，要考虑对胃的刺激，她正好有红糖，我就给她加上，就那一碗，我等她喝下去，后来她睡着了，这印象到现在都很深刻，她们家说很感谢我，说这真没想到，一碗醋加点红糖，把这个新产妇人安顿好了，我建议她，满月以后马上检查，最后证实，她是胆道蛔虫症。所以，中医的基本理论，你现在看来，它很朴素，很简单，甚至有的时候，讲不通道理，但是，如果说有用的东西你记住了，一旦遇到那样的机会，或者是那个环境下，急需你拿出办法的时候，可能就发挥我们的专长了。
我这样讲也等于启发你，乌梅丸，为什么叫“乌梅丸”？以酸，使虫静，酸入肝，我觉得，对于胆道蛔虫症，部位在膈下，很有道理。乌梅丸的量，做成大成药的比例，叫300个乌梅，而且，我还请大家看，在［方后注］里面，他提到了苦酒，苦酒是温性，有三个作用，在上次讲芪芍桂酒汤的时候，我给大家讲过苦酒的作用，所以，苦酒是温性，这个醋，刚才我还给新产妇人，加用红糖，也是很有意义的，所以，乌梅再加上米醋这个酸劲，主药的力量加强，而且专入肝经的作用，使虫静。因为在《伤寒论》里面已经讲过了，我因为时间有限，我说这个病情“本虚标实”，而且是“上热下寒”，怎么记，因为我已经再三地强调了，蛔虫为什么要扰动？因为肠寒，不适合它生存，它要上蹿，因为胃还比较热，所以，下寒是肠寒，上热是胃热，或者是胆热，因此，这种本虚标实，需要你寒热并用，现在，我们说主药，乌梅先酸味的，包括米醋，已经讲清这道理了。那么，上热选什么药啊？肯定是苦寒的药，苦寒，黄连、黄柏，这也是入胃经，黄连，当然，除了清胃火，还能清心火，配合黄柏，苦寒以安蛔，针对下寒，一定要选温热药，选了哪两种药呢？蜀椒，本身就具有杀虫作用，而且是温热的，所以，辛能驱虫，而且要针对脏寒，温热作为辅药，我说了两组辅药，一组是针对上热，选苦寒，苦寒安蛔，再选的辅药，是针对下寒，针对脏寒，选蜀椒、细辛，而且蜀椒有杀虫、驱虫的作用，温脏祛寒，选了炮附子、干姜，相当温热，还有桂枝，我是分两组来说，针对脏寒，同时也有辛散驱虫的药，都是辅药的作用，本虚标实，那么，补气养血选人参、当归，作为佐使药，祛邪而不伤正，我通过今天给你们的备课，我又发现，乌梅丸里有米粉，白蜜。在哪里体现呢？请大家注意，在［方后注］里面它讲了，“蒸之五升米下”，五升的米，得把这个米煮烂，得熟了，还得烂了，得捣成泥状，所以，这就是米粉的作用，然后，还有蜂蜜，“与蜜杵二千下”，所以，这地方看来，甘草粉蜜汤的解释清楚了，就是米粉，甘、缓之意，也有祛邪不伤正的作用，因此，乌梅丸作为丸药，它有“丸者缓之”之意。我觉得，它寒温并用的结果，是安蛔止痛止利，有的说也有止厥的作用。在《伤寒论》的338条原文后，“又主久利”，证明痢疾也可以用。
我现在看到其［临床应用］，确实扩展了，包括张仲景自己都觉得，这么好的一个治疗蛔厥的方，可以说是治疗蛔虫的主方，而且他自己也感觉，只治蛔虫的方，设计得这么严谨，这么周到，好像有点太局限了，他也发现，本方治痢疾也可以，当然我认为，应该符合寒热错杂的病机，现在，乌梅丸应用的范围，确实，内科、外科、妇科、眼科，只要符合寒热错杂的病机，你在遣方用药上，非常为难的情况下，它又祛邪不伤正，这个方子你可要牢牢记住，不要就认为它是治疗蛔厥的。《伤寒论》讲，《金匮要略》讲，是来治疗蛔厥，但是，根据它组方的严谨和周到，现在，临床应用大体上有这么几个，1.胆道蛔虫症，肠蛔虫症，蛔虫所致肠梗阻，这是确定无疑的，首选是这个方，因为符合仲景原意。2.慢性结肠炎，包括慢性溃疡性结肠炎，我临床也用，一个是把本方合着真人养脏汤，有的溃疡性的结肠炎，包括溃疡性的直肠炎，有的怀疑是不是患肠癌了，就可以是乌梅丸配合四神丸，甚至有的加上痛泻要方，喝进去，解决他的腹痛，腹痛即便，即便就有脓血，我觉得，用乌梅丸非常有道理，但是，在辨证上，一定要属下焦虚寒，一定是下焦虚寒，造成胃肠道的传化失司，若是湿热型的，坚决不能这么用，不能像我说的那几个方合成。我现在强调的，一定符合寒热错杂，或者是偏于虚寒，因为它整个方子里面，大家看，是偏温的，这是第二，对于肠道的疾患偏于虚寒，选它，是寒热错杂而且偏于虚寒的。3.就是宫颈癌术后，腹痛，呕吐，体质下降，这样的情况，乌梅丸为基础方，很有意义。4.还有的是妇女崩漏，如果属于寒热错杂，我觉得，就是慢性盆腔炎的反复发作，乌梅丸的疗效也是非同凡响的。有时候，妇科局限在妇科方的范畴里，往往把乌梅丸给忽略了，因为慢性盆腔炎，从病因和发病上很复杂，现在，也算作中西医结合的一个攻关课题，乌梅丸值得观察。所以，总体来说，凡属于寒热错杂证，不管是内科疾患，外科、眼科、妇科，都具有良好的治疗作用。
首先，我们把十八篇作一下小结：
小结
疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
┌痈肿初起脉证：诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈（01）
痈│病机：热毒壅塞，营卫阻滞，进而血瘀，肉腐成脓
肿│辨别有脓无脓：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上┬热者为有脓
└ └不热者为无脓（02）
┌概念：指痈肿发生在肠，症见少腹肿痞，按之即痛，甚则肠内有痈脓为特征的一类疾病
肠│治则：其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。（04）
痈│辨证施治：┬肠痈脓未成──大黄牡丹汤──荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下（04）
└ └肠痈脓已成──薏苡附子败酱散──排脓消痈，振奋阳气（03）
金┌概念：指刀斧、金刃等物所致经脉肌肤断伤的一类外科疾病
疮└证治：王不留行散──散消瘀止血镇痛（06）
浸┌概念：指发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸淫肌肉，渐及遍体的一种皮肤病
淫│预后：从口流向四肢者，可治，从四肢流来入口者，不可治（07）
疮└证治：黄连粉──清热燥湿解毒（08）
痈肿，痈肿初起的脉证，“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈”。病机，热毒壅塞，营卫阻滞，进而血瘀，肉腐成脓。这都是第1条给予归纳，病机，我是通过《灵枢·痈疽》篇，给大家概括的。辨别有脓、无脓，“诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上”这个方法，“热者为有脓，不热者为无脓”，为什么强调热和脓之间的关系，也是《痈疽》篇给予启发。
肠痈，概念，是痈肿发生在肠，症见少腹肿痞，按之即痛，甚则肠内有痈脓为特征的一类疾病。治则上，用脉象来区别，“其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血”，在脉象上区别，脓已成叫做，“脉洪数者，……，不可下也”，刚才，我们重点将大黄牡丹汤的“可下”，下后是见脓，还是见血，说清楚了，关于“脉洪数者，脓已成，不可下也”，就是引向薏苡附子败酱散。肠痈脓未成，用大黄牡丹汤，荡热解毒，消痈排脓，逐瘀攻下。肠痈脓已成，用薏苡附子败酱散，排脓消痈，振奋阳气。
金疮，也叫金创，指刀斧、金刃等物，所致经脉肌肤断伤的一类外科疾病，用王不留行散，它的功效是消瘀止血镇痛，可以外用，也可以内服。
浸淫疮，概念是指发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸淫肌肉，渐及遍体的一种皮肤病。预后，“从口流向四肢者，可治，从四肢流来入口者，不可治”，用黄连粉，清热燥湿解毒。
小结
趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九
趺蹶：指足背僵直，不便于行动的疾病。（01）
手指臂肿：一种手指臂部的关节肿胀，并作振颤，全身的肌肉也发生牵动的一种病证。（02）
转筋：即抽筋，是一种筋脉挛急，四肢拘牵作痛的病证。（03）
阴狐疝气：简称狐疝，是一种阴囊偏有小大，时时上下的病证。（04）
蛔虫病：┬概念：由体内蛔虫所致，心腹疼痛，令人吐涎，发作有时，
│ 腹起包块为特征的一类疾病（05、06）
│蚘厥：蚘虫蹿扰而致，四肢厥冷，但周身皮肤不冷，
│ 吐蚘或便蚘，病者“静而复时烦，得食而呕，又烦”，
│ 的寒热错杂证
│证治：┬蛔动心腹痛──甘草粉密汤──安蛔缓痛（06）
└ └蛔厥──乌梅丸──寒温并用，安蛔止痛（07、08）
第十九篇涉及的疾病有趺蹶，手指臂肿、转筋、阴狐疝气和蛔虫病，我们重点讲了蛔虫病，这几个病就从概念上大家理解，是不便于归纳的一些杂病。
趺蹶，指足背僵直，不便于行动的疾病。特点是能前行，不能后却。
手指臂肿，是一种手指臂部的关节肿胀，并作振颤，全身的肌肉也发生牵动的一种病证。
转筋，就是抽筋，是一种筋脉挛急，四肢拘牵作痛的病证。
阴狐疝气，简称狐疝，是一种阴囊偏有小大，时时上下的病证。
蛔虫病的概念，由体内蛔虫所致，心腹疼痛，令人吐涎，发作有时，腹起包块为特征的一类疾病。蛔厥是因为蛔虫蹿扰而致，四肢厥冷，而周身皮肤不冷，吐蛔或便蛔，病者“静而复时烦，得食而呕，又烦”，这样一种寒热错杂证。以上基本是按照仲景原文，给大家归纳，也等于临床诊断的三个标准，第一标准，一定得有蛔虫，有蛔虫的标准，是吐蛔或者便蛔，再一个标准，出现蛔厥是四肢厥冷，但是周身的皮肤不冷，还有一个标准，就是三个“烦”，是蛔厥诊断的三个标准，给命名成它的概念了。证治，蛔动，心腹痛，用甘草粉密汤，安蛔缓痛的作用。蛔厥，用乌梅丸，寒温并用，安蛔止痛。
好了，下课。
